WIRBELKANALSTENOSE
 Stenose des Wirbelkanals, Rückenmarkkanals  

Als Stenose bezeichnet man angeborene oder erworbene dauerhafte Ei nengung eines Kanals, einer Mündung, z.B. infolge von Verwachsungen.

Der Wi rbelkanal, auch als Canal is ver tebralis, Canal is spi nalis oder einfach als Wir belkanal bzw. Rüc kenmarkskanal bezeichnet, wird von folgenden Strukturen begrenzt:

• Wirbellöcher (Foramina vertebralia)

• Wirbelbögen

• Wirbelkörper

• Bandscheiben

• Ligamenta flava

Der Spi nalkanal enthält das Rücken mark und dessen Häute.

Eine Wirbelkanalstenose ist eine absolute oder relative Stenose des Wirbelkanals (= Raum, in dem das Rücken mark und die Spinalnerven verlaufen). Je nachdem, an welcher Stelle die Stenose vorliegt, können sehr unterschiedliche Symptome (= Krankheitszeichen) auftreten.

Untersuchungen, die den Verdacht auf eine Wirbelkanalstenose erhärten:

• Röntgen: Funktionsaufnahmen und Spezialprojektionen hpts. der Lende nwir belsäule
• Computertomographie
• Magnetresonanztomographie
• Myelographie (= Spinalkanaldarstellung mit Kontrastmittel), Myelo-CT, Funktionsmyelographie

Eine Wirbelkanalstenose kann entweder

1. angeboren sein (Knochen aufbaustörungen, Fehlbildungen wie z.B. Achondroplasie (= erbliche Knochen bildungsstörung)) oder
2. erworben werden (z.B. infolge von Knochenerkrankungen und Verletzungen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Veränderungen, seltener auch Tumore)

Am häufigsten kommt es bei einer lumbalen (= den Lende nbereich betreffenden) Wirbelkanalstenose zu Schmerzen. Als Ursache dominieren degenerative (= abnutzungsbedingte) Veränderungen.

Bei der Ausbildung übermäßiger degenerativer (= abnutzungsbedingte) Veränderungen fällt der Bandscheibe eine Schlüsselrolle zu. Der Wassergehalt des Gallertkernes der Bandscheibe nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase sind Bandscheibenvorfälle möglich. Das Bewegungssegment wird durch diese Bandscheibenveränderungen nunmehr instabil, wodurch die Funktionsbewegungen beeinträchtigt werden. Die Wirbelkörper können sich dann gegeneinander verschieben, worunter die kleinen Wirbelgelenke besonders leiden und schließlich mit arthrotischen (= krankhaften) Veränderungen reagieren (Spodylarthrosen). 
Mit zunehmender Bandscheibendegeneration (= Bandscheibenabnutzung) nähern sich die Wirbelkörper einander und reagieren mit Randzackenbildung (Spondylose) und Sklerosierung (= krankhafte Verhärtung) der Deckplatten (Osteochondrose). 
Diese Veränderungen können sich auch nach innen richten und dann zu einer Wirbelkanalstenose führen und in den betroffenen Segmenten Schmerz en hervorrufen, bei entsprechendem Ausmaß treten weitere Beschwerden hinzu, so z.B. Schmerzausstrahlungen in die Beine in Form einer pseudoradikulären oder gar radikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen die auf eine scheinbar oder tatsächlich geschädigte Nerven wurzel zurückzuführen sind) bis hin zur Claudicatio spinal is. Dabei kommt es zu Schmerzen und Mißempfindungen im Bereich der Dermatome (= Nervensegmente) des Sakralteils (= Kreuzbein bereichs) des Rücken marks, die nach einer gewissen Gehstrecke auftreten und beim Stehenbleiben wieder abklingen. 

Medikamentöse Schmerztherapie bei einer Wirbelkanalstenose:
Akut und subakut können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die  sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskel verspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch bei Schmerzen aufgrund einer Wirbelkanalstenose eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei chronischen Schmerzen infolge einer Wirbelkanalstenose hilfreich) zur Schmerzdistanzierung (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei schmerzhafter Wirbelkanalstenose: 
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei schmerzhafter Wirbelkanalstenose:
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. 
Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Muskulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockade bei schmerzhafter Stenose des Wirbelkanals:
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich bei Rückenschmerzen Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Nervenwurzeln (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der Wirbelsäule). Im Lende nbereich auch kontinuierlich mit Katheter (*siehe unten). 
Schmerz ausstrahlungen in Schulter / Arm, wie sie bei Wirbelkanalstenose der unteren Halswir belsäule in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Plexus brachial is (= Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Plexus brachialis-Blockade mit Katheter (*siehe unten). Der interskalenäre (= im unteren seitlichen Halsbereich gelegene) Zugang ist mit einem etwas größeren Risiko behaftet.
Im Bereich der Beine können bei entsprechender radikuläre r oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Nervenwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschenkel nerv (N. femoralis) und / oder der Ischias nerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten). 
Eine Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Halswir belsäule erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse. 
Die lumbale Periduralblockade (= rücken marknahe Betäubung im Lende nbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist bei Rücken - bzw. Kreuzschmerzen aufgrund einer Wirbelkanalstenose eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rückenschmerzen" als vertretbar eingestuft werden. 

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung weniger ausgeprägt. 
Bei einem sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rückenschmerz aufgrund einer Stenose des Rückenmarkkanals kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche oder degenerative Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.  

Physikalische Therapie  bei Schmerzen aufgrund einer Wirbelkanalstenose: 
Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist bei Rückenschmerzen die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit Rüc kenschmerzen empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Rüc kenschmerzen lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist bei auch Rückenschmerzen aufgrund einer Wirbelkanalstenose nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber bei einem Rückenschmerz die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Muskeln neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Muskulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann. 
Auch eine Magnetfeldtherapie kann schmerzlindernd wirken.

Andere Therapiemaßnahmen bei Schmerzen aufgrund einer Stenose des Rückenmarkkanals: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wir belsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Muskulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei Rüc kenschmerzen eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).

Psychologische / psychotherapeutische Interventionen können beim ausgeprägten "psychosomatischen Schmerz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken können, hilfreich ist darüber hinaus auch ein Schmerzbewältigungstraining.